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春季呼吸道传染病勿忘结核性脑膜炎

作者:蒋荣猛 来源:皇冠比分地坛医院 浏览次数:
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  皇冠比分地坛医院(蒋荣猛) 近日来,皇冠比分地坛医院感染科收治了2例病例,外院按“流行性脑脊髓膜炎”转来。

  这2例病例均为女性患者,1名18岁,1名22岁,均为外地来京务工人员。均以发热、头痛起病,体温为中高热,发病4至7天后出现意识障碍,表现为神志恍惚,无肢体抽搐,但均出现视物模糊或复视,病程中皮肤无出现出血点、瘀点或瘀斑。临床体征:脑膜刺激征、外展神经受限、双侧瞳孔不等大,对光反射迟钝,其中1例出现左侧提上睑肌受限。实验室检查:1例血象白细胞及分类正常范围,1例白细胞明显升高,为15×109/L,且以中性粒细胞为主,红系和血小板系均正常,血液生化均表现为严重低钠血症和低氯血症,脑脊液外观均清亮,压力均明显升高,超过300mmH2O,1例首次脑脊液检查细胞数仅8×106/L,复查细胞数未超过100×106/L,分类以中性粒细胞为主,脑脊液糖和氯化物均明显下降,而蛋白则明显升高,1例为120mg/dl,1例为330mg/dl。1例脑脊液反复抗酸染色,见到抗酸杆菌,1例在痰中找到抗酸杆菌。诊断为结核性脑膜炎,排除流行性脑脊髓膜炎。

  结核性脑膜炎(简称结脑) 结核性脑膜炎多由原发病灶结核菌的血行播散引起,临床表现不典型,易误诊误治。结核性脑膜炎急性、亚急性起病者居多,多数病人有低至中度发热,甚至高热,而乏力、纳差、盗汗等结核中毒症状相对较少,早期为间歇性头痛,以后变为持续性头痛并逐渐加重,不典型病例可表现为脑梗死和脊髓截瘫的症状。神经系统主要体征是脑膜刺激征,结脑以颅底病变为***明显,可出现颅神经损害,外展神经、动眼神经受损在早期就可出现,瞳孔改变和面神经麻痹也很常见。

  脑脊液的化验对结脑的诊断极其重要。结脑的细胞学改变有一定的规律:细胞学特点是以嗜中性粒细胞为主,伴一定数量的小淋巴细胞、淋巴样细胞、浆细胞和单核吞噬细胞。脑脊液生化可表现为“两低一高”,即糖低、氯化物低、蛋白增高,脑脊液蛋白含量明显升高与结脑脑神经损害密切相关。由于种种原因,脑脊液抗酸杆菌的检出率低,离心浓集法和漂浮浓集法或静置24小时后薄膜涂片可提高检出率,临床上要多次留取标本进行检测。聚合酶链反应检测结核分枝杆菌DNA及腺苷脱氨酶阳性可作为结核性脑膜炎早期诊断指标。结脑和隐球菌脑膜炎的脑脊液改变极为相似,要常规行隐球菌检测。

  由于结核性脑膜炎的结核中毒症状常常缺乏,脑脊液抗酸杆菌阳性率又低,早期细胞数可以偏少,细胞学改变不典型,易误诊为病毒性脑炎,又可因细胞数偏多误诊为化脓性脑炎,冬春季如起病较急时易误诊为流行性脑脊髓膜炎。

  诊断未明确时除及时复查脑脊液细胞学,并行病原学检测外,临床上要重视对颅神经损害的观察,并积极寻找原发病灶,如肺结核,以做到早期诊断、早期治疗。

  因此,临床上要注意以下几点:①临床上发热、头痛、脑膜刺激征,伴颅神经损害,脑脊液检查有“两低一高”现象,要高度怀疑结脑;②抗结核治疗一定要早,不必待查到抗酸杆菌确诊后再开始,只要不排除结脑即可试治,早治是降低结脑病死率的关键;③联合用药全过程中异烟肼的剂量可用至(12~20)mg/kg/d),量要足,疗程可达1.5年~2年; ④要彻底治疗中枢神经系统外的结核;⑤早期症状不典型,要及时行腰穿检查,并正确评价各项脑脊液检查的临床意义。

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